渭南市奖励举报欺诈骗取医疗保障基金行为实施细则

1、哪些行为适用渭南市奖励举报欺诈骗取医疗保障基金行为实施细则？

答：公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对渭南市各级医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等（以下简称举报对象）涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本细则。

2、本细则所称的医疗保障基金是指什么？

答：本细则所称的医疗保障基金指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

3、举报奖励由哪个部门负责？

答：市医疗保障局负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。上级医疗保障部门受理的跨地区举报，对涉及我市统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

4、本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括哪些行为？

答 ：主要包括以下五个方面：

（1）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为；

（2）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为；

（3）涉及参保人员的欺诈骗保行为；

（4）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为；

（5）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

5、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

6、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

7、涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些？

答： 1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

8、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答： 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

9、欺诈骗取医疗保障基金的行为如何举报？

答：市医保局向社会公布本级举报电话、电子邮箱，举报人可以直接向市医疗保障局举报，也可以向省医疗保障局或者国家医疗保障局举报。

举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

本细则所称的匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，应在举报时提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，以便兑现举报奖励。

10、举报处理时限如何规定？

答：市医疗保障局对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体

研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

11、举报人举报事项同时符合什么条件的，给予奖励？

答：（一）举报情况属实，避免了医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

12、对于举报如何奖励？

答：举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

对举报人奖励标准按照欺诈骗保金额的3%执行，最高额度不超过5万元，举报奖励资金原则上采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，给予500元奖励。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报入奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

13、举报人如何领取奖励？

答：举报人应当在接到举报奖励告知之日起30日内提交包括身份证原件和复印件、银行账户、地址及联系电话等个人真实资料。逾期未提交相关资料的，视为放弃奖励权利。实名举报人可委托他人代提交资料，受委托人应当向举报奖励部门提供受委托人有效身份证明、举报人授权委托书及其它有效身份证明。

匿名举报人不得委托他人提交资料。

相关资料必须现场提交，不接收传真、邮件等提交方式。统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。